Garantia constitucional de saúde como direito da pessoa e obrigação do Estado é fundamental para a compreensão do programa para enfrentar a epidemia de HIV/aids no Brasil
Francisco Oscar de Siqueira França e José E. Vidal
A epidemia de aids no Brasil foi documentada a partir do início da década de 80, afetando em seus primeiros anos principalmente homossexuais ou bissexuais com maior nível de escolaridade e pessoas que haviam recebido transfusão de sangue ou hemoderivados. Posteriormente, houve disseminação para os usuários de drogas endovenosas compartilhadas. Estima-se que atualmente 620 mil pessoas vivam com a infecção pelo HIV no Brasil. Essa cifra está longe das estimativas do Banco Mundial, que previam perto de 1,2 milhão de pessoas soropositivas no final da década passada. Aqui, em pouco mais de 27 anos, 474.273 casos de aids foram notificados junto ao Ministério da Saúde, com cerca de 11 mil mortes anualmente e média anual de 34.627 novos casos entre 2000 e 2006. O número de óbitos acumulados, entre 1980 e 2006, foi de 192.709. Com a introdução de terapias anti-retrovirais altamente eficazes (HAART, na sigla em inglês) houve acentuada redução desses casos.
Desde 2000 a prevalência da doença em pessoas de 15 a 49 anos está estabilizada em, aproximadamente, 0,6% dessa faixa etária. Mas a prevalência ainda é elevada para grupos mais vulneráveis, como trabalhadores do sexo, homens que fazem sexo com homens (HSH) e usuários de drogas injetáveis. Nos últimos anos o perfil da epidemia sofreu transformações significativas, caracterizando-se pelos processos de heterossexualização, feminilização, juvenilização, interiorização e pauperização.
A transmissão sexual responde pela maioria dos casos de aids no Brasil, e, aproximadamente a metade deles, foi decorrente de sexo não protegido entre os HSH. Mas a transmissão heterossexual tornou-se a principal categoria de exposição desde meados de 1990. Assim, a distribuição proporcional de casos por categoria de exposição mostra, entre 1996 e 2006, diminuição discreta do número de casos entre HSH (de 21% para 17%), diminuição drástica entre usuários de drogas endovenosas (de 20% para 7%) e substancial aumento da transmissão heterossexual (de 43% para 62%). Atualmente, devido às medidas de controle estabelecidas, os casos de infecção secundários à transfusão de sangue ou hemoderivados são raros (0,3% dos casos notificados em 2006).
Infecção de Mulheres
Da mesma forma que ocorre em outros países, a epidemia atinge principalmente a população economicamente ativa (mais de 70% dos casos notificados de aids no Brasil têm entre 25 e 49 anos e idade). A proporção de homens e mulheres infectados tem decrescido. A maioria das mulheres infectadas são donas de casa, confirmando as observações de outros países em desenvolvimento. O aumento da proporção de mulheres infectadas é mais alarmante entre adolescentes (13 a 19 anos): para cada 6 meninos infectados pelo HIV já há 10 meninas.
A epidemia da aids no Brasil atingiu todos os 26 estados e, embora ainda predomine nos grandes centros urbanos da região Sudeste (63% do total de casos) e Sul (18% do total de casos), observa-se aumento no número de municípios com casos notificados nessas regiões assim como ocorre no Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
As taxas de incidência estão diminuindo desde 2002 (de 22,2/100 mil em 2002 para 17,5/100 mil em 2005), influenciadas, principalmente, pelo declínio observado em regiões mais industrializadas (Sudeste e Sul). Diferentemente do observado entre homens e mulheres de 20 a 39 anos, houve discreto aumento entre maiores de 40 anos. Observa-se, no entanto, que as taxas de incidência estão se estabilizando em patamares elevados.
O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)/aids foi estabelecido pelo Ministério da Saúde em 1986 e vem se aperfeiçoando, evidenciando equilíbrio nas ações de prevenção, tratamento e cuidados dos direitos humanos. Esforços combinados de pacientes, sociedade civil, e agências do governo levaram à promulgação de uma lei federal, em 1996, que garantiu o direito de todos os pacientes infectados pelo HIV a receber tratamento anti-retroviral, gratuitamente. Assim, o Brasil foi o primeiro país em desenvolvimento a instituir essa estratégia. Ela está contemplada no Sistema Único de Saúde, estabelecido pela Constituição de 1988, onde universalidade e eqüidade são princípios e a saúde está posta como direito da pessoa e dever do Estado. Assim, o reconhecimento do acesso à saúde como direito é fundamental para a compreensão do modelo brasileiro de combate à epidemia do HIV.
A epidemia de aids no Brasil está estabilizada desde 2000 e isso se deve a três motivos principais. O primeiro é a garantia de acesso universal ao tratamento por todas as pessoas infectadas. Por extensão, incluem-se os medicamentos necessários para prevenir e tratar as doenças oportunistas. O segundo refere-se à expansão do acesso ao diagnóstico e à disponibilidade do uso de preservativos gratuitos. Já o terceiro está relacionado à abordagem preventiva isenta de preconceitos morais e religiosos. Em relação a esse último aspecto, deve-se salientar a contribuição de Organizações Não-Governamentais (ONGs), de diferentes crenças religiosas e de grupos da sociedade civil.
O governo brasileiro foi o primeiro em todo o mundo a promover uma conferência específica voltada para os grupos de lésbicas, gays, bis sexuais e transgêneros, o que inclui travestis e transexuais (LGBT) e HSH, com o intuito de combater a discriminação devido à orientação sexual. Além disso, tem sensibilizado diferentes grupos populacionais que apresentam diferentes graus de vulnerabilidade, como povos indígenas, presidiários, negros, caminhoneiros, idosos, jovens, usuários de drogas e profissionais do sexo.
É fundamental enfatizar a enorme importância da abordagem preventiva e de promoção à saúde, pois apresentam importante impacto na saúde da população. A distribuição de centenas de milhões de preservativos e extensas campanhas, além da divulgação de informações, pode evitar contaminações e gravidez indesejável, entre outros resultados.
Combinação de Efeitos
O acesso universal aos anti-retrovirais, no Brasil, tem demonstrado ser eficiente, eficaz e efetivo. Essa estratégia resultou em uma redução de 40% a 70% na mortalidade entre 1997 e 2003, mais de 60% de redução na morbidade, evitando 360 mil internações (redução de 85%) e 58 mil mortes. Nesse período, o custo total de anti-retrovirais foi de, aproximadamente, US$ 1,6 bilhão. Além do impacto social, essa estratégia produziu um outro importante resultado econômico: redução de US$ 2 bilhões referentes a custos de internações e cuidados ambulatoriais, indenizações e perda de produtividade.
O Banco Mundial estimava que, no ano 2000, haveria 1,2 milhão de infectados no Brasil. Porém, estimativas de 2006 mostram 600 mil pessoas com HIV/aids no país, das quais 180 mil recebem terapia anti-retroviral e 70 mil são acompanhadas, mas não apresentam critérios clínico-laboratoriais para início de tratamento. Adicionalmente, cerca de 20 mil pessoas iniciam anualmente terapia com uso de 17 anti-retrovirais, oito deles produzidos aqui, e outros nove comprados de empresas farmacêuticas multinacionais.
O impacto atual e previsões futuras para a manutenção do programa implicarão aumento dos gastos com a aquisição de medicamentos antiretrovirais. Somente no primeiro semestre de 2008, constatou-se que aproximadamente 1.700 pessoas já faziam uso de drogas indicadas somente para pacientes com múltiplas falhas terapêuticas como enfuvirtida e darunavir. Haverá um número crescente de pessoas que necessitam de terapias de resgate e que utilizam medicamentos mais onerosos. Exemplo dos custos elevados é o fato de que, em 2005, o custo da HAART atingiu US$ 400 milhões. Esses custos certamente aumentarão, com a inclusão de milhares de outras pessoas, anualmente, além da importação de novas drogas, ainda protegidas por patentes.
Assim, para enfrentar o preço crescente dos novos medicamentos seria necessária uma política de importação agressiva que defenda os interesses nacionais e o aumento de nossa capacidade tecnológica para produção de anti-retrovirais em laboratórios brasileiros.
Para atingir esses objetivos, o Programa Nacional de DST/aids deverá manter e otimizar sua capacidade de negociação com a indústria farmacêutica, a fim de obter melhores preços na compra de antiretrovirais. Outro aspecto importante, neste caso, é a flexibilização do Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (Trips) sobre aspectos dos direitos de propriedade intelectual relacionados ao comércio, que asseguram o direito às patentes. O licenciamento compulsório reconhecido como um direito pela legislação nacional vigente (Lei de Propriedade Industrial Brasileira), em circunstâncias especiais que ameacem a saúde pública, é uma possibilidade prevista no Artigo 31 do Trips. Essa política é utilizada por países desenvolvidos como Itália e Canadá para produtos farmacêuticos e, também, por alguns países em desenvolvimento como Moçambique, Indonésia e Tailândia.
Diversos estudos realizados em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, têm mostrado que os índices de adesão ao tratamento antiretroviral são compatíveis com aqueles registrados por países desenvolvidos. Portanto, a hipótese de que o uso irregular desses medicamentos – em contextos de escassos recursos e em países com níveis de desenvolvimento intermediário – possa favorecer a emergência de resistência, foi refutada. Estudos brasileiros mostram que as taxas de resistência primária ainda são baixas no Brasil.
Interiorização da Doença
Um grande desafio, neste momento, é a expansão da doença para regiões mais distantes dos grandes centros urbanos, nas quais a população apresenta maior vulnerabilidade: acesso limitado aos serviços de saúde, menor renda, menor escolaridade, menor acesso à informação e menor capacidade das mulheres de exigir uso do preservativo, além da prostituição infantil. Entretanto, até mesmo nos grandes centros urbanos, a pobreza e a baixa escolaridade ainda continuam determinantes no acesso limitado à saúde. Adicionalmente, a população negra sofre mais com esse tipo de exclusão social. Portanto, considera-se que as políticas de ação afirmativa devam ser aperfeiçoadas.
Outro ponto importante diz respeito à educação continuada dos profissionais de saúde, visando a utilização judiciosa de ARVs para melhor aproveitamento dos recursos disponíveis.
A incorporação de tecnologias tem sido decisiva na resposta brasileira à epidemia do HIV. Mas, o sucesso internacionalmente reconhecido desse modelo, lamentavelmente, não tem tido contrapartida proporcional em termos de pesquisa nacional. Há pouca informação sobre o impacto do tratamento na sobrevida das pessoas infectadas; a proporção de pacientes com supressão virológica após o primeiro, segundo ou mais esquemas terapêuticos; o impacto do tratamento anti retroviral na incidência de doenças oportunistas ou na freqüência de efeitos adversos causados por medicamentos ou por suas interações. Esses estudos são necessários, especialmente considerando-se as inclusões progressivas de novos e custosos antiretrovirais. Assim, estudos observacionais ou de intervenção utilizando pacientes e recursos da “vida real” são relevantes.
Além das questões já consideradas, pesquisas epidemiológicas e operacionais são também escassas, ainda que indispensáveis para otimizar a identificação de prioridades do ponto de vista de saúde pública, tanto em termos de prevenção quanto de tratamento. Agências oficiais, além de universidades nacionais e instituições estrangeiras têm aportado verbas para a pesquisa em aids. No Brasil, porém, ressalta-se a necessidade do desenvolvimento de maior número de estudos com maior número de pacientes, e multicêntricos, para enfrentar o desafio posto pela epidemia.
O modelo brasileiro de controle da epidemia do HIV/aids demonstra que ações combinadas de promoção, prevenção, assistência e tratamento apresentam relação custo-benefício satisfatória, lastreada no conceito de que a saúde é direito fundamental da pessoa e dever do Estado. Assim, é um desafio garantir a sustentabilidade do Programa Brasileiro de DST/aids em longo prazo. A experiência brasileira é um excelente exemplo para o mundo, de que a mobilização social e institucional em um país com múltiplas adversidades socioeconômicas pode estruturar uma resposta coerente e robusta diante de um desafio com a dimensão da epidemia do HIV/aids.
CONCEITOS-CHAVE
- A transmissão sexual é responsável pela maioria dos casos de aids no Brasil, com aproximadamente 50% deles resultando de sexo não protegido envolvendo homossexualidade masculina. Ainda assim, entre 1996 e 2006, registrou-se uma discreta diminuição de casos, não só entre homossexuais masculinos, mas também junto a usuários de drogas endovenosas, mas elevação entre heterossexuais.
- O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST/aids), estabelecido em 1986, foi beneficiado pela Constituição de 1988, onde a saúde é interpretada como direito da pessoa e dever do Estado.
- A epidemia de aids no Brasil está estabilizada desde 2000.
– Os editores
PERFIL HIV/AIDS NO BRASIL
Número de infectados com HIV: 620 mil
Notificações de aids em 27 anos: 474.273
Número anual de óbitos: 11 mil
Média de novos casos entre 2000 a 2006: 34.627
Número de óbitos acumulados entre 1980 a 2006: 192.709
Queda entre homossexuais masculinos entre 1996 e 2006: 21% para 17%
Queda entre usuários de drogas endovenosas: 20% para 7%
Aumento da transmissão entre heterossexuais: 43% para 62%
Casos por transfusão de sangue e hemoderivados (2006): 0,3%
Perfis notificados entre 25 e 49 anos: 70%
Proporção por sexo (13 a 19 anos): 6 homens por 10 mulheres
Região de predomínio: Sudeste: 63% total
[INFRA-ESTRUTURA] - APOIO AO PROGRAMA NACIONAL DE COMBATE À AIDS
A rede nacional de serviços inclui, atualmente, 422 ambulatórios, 397 hospitais acreditados, 79 hospitais-dia e 58 centros de atendimento domiciliar. As ações desenvolvidas por esses serviços incluem:
TESTAGEM ANÔNIMA
Mediante campanhas pontuais e unidades de saúde para a realização gratuita dos testes sorológicos. O diagnóstico precoce é fundamental no controle da epidemia, considerando que aproximadamente um terço das pessoas infectadas pelo HIV no Brasil inicia o tratamento em estágios avançados da doença. Adicionalmente, a proporção de brasileiros infectados pelo HIV, que conhecem seu estado sorológico (1/3), é superior quando comparada à maioria de países em desenvolvimento (aproximadamente 1/10), porém inferior em relação aos dados de países desenvolvidos, como por exemplo, dos Estados Unidos (aproximadamente 3/4). Na mesma linha, estima-se que 20% da população brasileira sexualmente ativa foram testados para o HIV, em contraposição a cerca de 50% da população americana, entre 15 e 44 anos de idade, que já fizeram pelo menos um teste para o HIV. Portanto, a estratégia de saúde publica, de aconselhamento e oferta da testagem sorológica a qualquer pessoa sexualmente ativa, deve ser potencializada no Brasil.
REDE DE LABORATÓRIOS
82 laboratórios capacitados para a realização de contagem de linfócitos CD4 (2005), 71 para a determinação da carga viral (2005) e 20 centros para realização do exame de genotipagem (2008). Este último exame pode ser realizado em pacientes com falha terapêutica com pelo menos 2 mil cópias/ml em amostras confirmadas de carga viral. A Rede Nacional de Genotipagem (Renageno) conta com 365 médicos de referência em genotipagem (MRG) (265 infectologistas e 100 pediatras), treinados para interpretar e sugerir esquemas de resgate para pacientes em falha terapêutica. Adicionalmente, a Renageno dispõe de site para a interpretação de testes de genotipagem (http://algoritmo.aids,gov/resistencia.html). Nesse amplo contexto de oferta de serviços é importante ressaltar que os níveis de complexidade são diversos, desde o atendimento primário, realizado por médicos não infectologistas em locais sem laboratório próprio, até centros terciários ou de referência com especialistas em HIV/aids, equipes multidisciplinares e todas as facilidades laboratoriais. Há necessidade de estudos que avaliem o impacto na evolução clínica dos pacientes em função destas disparidades.
CAMPANHAS E DISTRIBUIÇÃO DE PRESERVATIVOS
O Ministério da Saúde tem divulgado a importância do uso de preservativos, disseminando informações. O resultado deve ser valorizado, pois está comprovado que o uso correto e sistemático de preservativos apresenta 95% de eficácia na prevenção da infecção pelo HIV. Em 2007, o Brasil adquiriu 1 bilhão de preservativos que podem ser obtidos, gratuitamente, em unidades básicas de saúde e escolas, ou adquiridos por baixo preço em estabelecimentos comerciais.
PROCEDIMENTOS DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA
O primeiro hospital foi autorizado em abril de 2008 e outros seis receberam habilitação mediante portaria de outubro de 2008. O acesso universal a este tipo de procedimentos melhorará a qualidade de vida de pacientes com estigmas físicos da doença e complicações do seu tratamento. Porém, estima-se que seja necessário habilitar 67 unidades de saúde no Brasil para responder à demanda de procedimentos estéticos reparadores.
PARA CONHECER MAIS
Aids e infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Ana Maria de Brito, Euclides Ayres de Castilho e Célia Landmann Szwarcwald, em Revista Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, vol. 34, págs. 207-217; 2000.
Dramatic improvement in survival among adult Brazilian aids patients. J.
R. P. Marins, L. F. Jamal, S. Y. Chen, M. B. Barros, E. S. Hudes, A. Barbosa Jr, ET al., em AIDS; vol.17, págs.1675-1682; 2003.
Regional patterns of the temporal evolution of the aids epidemic in Brazil following the introduction of antiretroviral therapy. Ana Maria de Brito, Euclides Ayres de Castilho e Célia Landmann. Szwarczwald, em Brazilian Journal of Infectious Diseases, vol. 9, págs. 9-19; 2005.
Fighting HIV – Lessons from Brazil. S. Okie, em New England Journal of Medicine, vol. 354, no 19, págs.1977-1981; 2006.
Delay in introducing antiretroviral therapy in patients by HIV in Brazil. P. R. B. Souza-Jr, Célia Landmann Szwarcwald e Euclides Ayres de Castilho, em Clinics, vol. 62, págs.579-584; 2007.
Asymmetry in international relations, industry property rights and anti HIV medication. M. H. Costa-Couto e A. C. Nascimento, em Ciência & Saúde Coletiva, vol. 13, págs.1869-1877;. 2008.
Brazilian policy of universal access to Aids treatment: sustainability challenges and perspectives. D. B. Greco e M. Simão, em AIDS, vol. 21, supl. 4, págs. S37-S45, julho de 2007.
Programa Brasileiro de DST/aids, em www.aids.gov.br
Scientific American Brasil